Caso de estudio de megacódigo de PALS 6: extrahospitalario

Eres personal de salud que trabaja en una ambulancia de soporte vital avanzado (SVA). Te envían al domicilio de un niño de 11 años que, según la central de despacho, está febril, letárgico y diaforético. Tu tiempo de respuesta a la escena es de 4 minutos. Al llegar, el padre te hace entrar rápidamente a la casa, donde encuentras a la madre atendiendo al niño en su habitación. Una impresión inicial rápida (ABC) revela lo siguiente:

Apariencia: Aspecto tóxico, débil, letárgico
Respiración: esfuerzo respiratorio aumentado, respiración rápida y laboriosa
Circulación: Rubicundez

1.Una impresión inicial te indica que el niño responde, pero presenta dificultad respiratoria. Mientras tu compañero de SVA comienza a abrir el maletín de emergencias, notas que el antebrazo izquierdo del niño está envuelto en gasa de primeros auxilios. Al preguntar, el padre explica que el niño se cayó ayer por la tarde mientras jugaba en el parque y que un trozo de vidrio le perforó el brazo. El padre agrega que el niño parecía estar bien después del incidente, pero que empezó a quejarse de dolor localizado hace unas horas, seguido de fiebre alta y malestar general. ¿Qué diagnóstico diferencial deberías considerar en el escenario planteado?

Acidosis metabólica Shock distributivo Síndrome compartimental Insuficiencia respiratoria

Estás considerando que el niño puede estar presentando un shock distributivo secundario a una respuesta inflamatoria sistémica causada por un cuerpo extraño. Le indicas a tu compañero de SVA que comience a administrar oxígeno suplementario por mascarilla con reservorio y que apoye la vía aérea según sea necesario. El paciente está conectado a un monitor cardíaco y a un pulsoxímetro. Realizas una evaluación primaria rápida y práctica con el enfoque ABCDE, que revela lo siguiente:

Vía aérea: Permeable, mantenible
Respiración: FR 31 rpm, SpO2 97%, superficial, laboriosa, pulmones limpios a la auscultación bilateralmente
Circulación: FC 152 lpm, PA 105/60 mmHg, llenado capilar normal, pulso carotídeo hiperdinámico
Déficit neurológico: Irritable, ansioso
Exposición: Rubicundo, febril (40.7 °C); el antebrazo izquierdo está eritematoso, doloroso, caliente al tacto, edematizado; el sitio de la perforación parece infectado, con drenaje seropurulento y olor intenso

2.Una evaluación primaria revela un sitio de trauma infectado, signos de perfusión tisular inadecuada, pero una PA dentro del rango normal. ¿Cuál es la clasificación adecuada del shock?

Shock hipotensivo Shock compensado Shock descompensado Shock irreversible

El paciente está recibiendo oxígeno suplementario por mascarilla con reservorio mientras continúas con la secuencia evaluar-identificar-intervenir del enfoque sistemático.

3.¿Cuáles son tus siguientes acciones?

Colocar una cánula nasofaríngea Establecer acceso IV Administrar acetaminofén vía oral Considerar la intubación endotraqueal

Se establece un acceso IV periférico y tu compañero se prepara para el traslado.

4.¿Cuáles son tus siguientes acciones?

Sellar la vía IV con heparina para el traslado Repetir una evaluación primaria Administrar un bolo de líquidos de SF Administrar acetaminofén vía oral

Según el protocolo de sepsis, se inicia un bolo de líquidos de SF dentro de los 15 minutos posteriores al reconocimiento del shock.

5.¿Cuál es la dosificación correcta para la administración del bolo de líquidos de SF?

15 ml/kg 20 ml/kg 25 ml/kg 10 ml/kg

Se está administrando un bolo de líquidos de SF 20 ml/kg. Tú y tu compañero trasladan al paciente a la ambulancia y se preparan para el traslado al hospital, que está a 10 minutos. Mientras suben al paciente a la ambulancia, comienza a convulsionar, la respiración se vuelve inadecuada y se observa cianosis perioral.

6.¿Qué problema secundario está ocurriendo en el escenario planteado?

Alteración del control de la respiración Obstrucción de la vía aérea superior Obstrucción de la vía aérea inferior Enfermedad del tejido pulmonar

La convulsión dura aproximadamente 45 segundos, durante los cuales se prioriza mantener la vía aérea permeable y brindar una ventilación adecuada. Trasladas al paciente al servicio de urgencias sin ningún evento adicional. Un intensivista pediátrico espera en la sala de reanimación. Realiza una evaluación primaria repetida que revela:

Vía aérea: Permeable
Respiración: FR 36 rpm, SpO2 97%, superficial, laboriosa, pulmones limpios a la auscultación bilateralmente
Circulación: FC 138 lpm, PA 105/55 mmHg, llenado capilar normal, pulso carotídeo hiperdinámico
Déficit neurológico: Apático, pero responde a órdenes verbales
Exposición: Rubicundo, febril (40.9 °C); el antebrazo izquierdo está eritematoso, doloroso, caliente al tacto, edematizado; el sitio de la perforación parece infectado, con drenaje seropurulento y olor intenso

7.Tú eres el intensivista pediátrico que asumió el caso. El personal paramédico te informa que mantuvieron la oxigenación por mascarilla con reservorio, establecieron acceso IV e iniciaron un bolo de líquidos de SF 20 ml/kg x1. ¿Cuáles son tus siguientes acciones?

Administrar antibióticos IV de amplio espectro Administrar acetaminofén en supositorio Iniciar una línea arterial Intubar al paciente

Se administran antibióticos IV de amplio espectro. Una evaluación primaria repetida revela signos persistentes de shock compensado.

8.¿Cuáles son tus siguientes acciones?

Administrar un segundo bolo de líquidos de SF 20 ml/kg Intubar al paciente Iniciar una línea arterial Administrar acetaminofén en supositorio

Se administra un segundo bolo de líquidos de SF 20 ml/kg. Una evaluación primaria repetida revela signos persistentes de shock compensado. Inicias un tercer bolo de líquidos de SF 20 ml/kg, pero anticipas que el paciente está en shock refractario.

9.¿Qué fármaco vasoactivo deberías considerar administrar?

Norepinefrina Nifedipino Epinefrina Verapamilo

Se administra norepinefrina IV y se completa un tercer bolo de líquidos de SF 20 ml/kg. Una evaluación primaria repetida revela mejoras significativas y una estabilización gradual.

10.¿Cuáles son tus siguientes acciones?

Administrar una segunda dosis de antibióticos IV de amplio espectro Trasladar a un nivel de atención superior para observación adicional Solicitar una interconsulta con neurología Reemplazar la mascarilla con reservorio por una cánula nasal con oxígeno a 4 L/min

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El paciente está recibiendo oxígeno suplementario por mascarilla con reservorio mientras continúas con la secuencia evaluar-identificar-intervenir del enfoque sistemático.

Se establece un acceso IV periférico y tu compañero se prepara para el traslado.

Según el protocolo de sepsis, se inicia un bolo de líquidos de SF dentro de los 15 minutos posteriores al reconocimiento del shock.

Se administran antibióticos IV de amplio espectro. Una evaluación primaria repetida revela signos persistentes de shock compensado.

Se administra un segundo bolo de líquidos de SF 20 ml/kg. Una evaluación primaria repetida revela signos persistentes de shock compensado. Inicias un tercer bolo de líquidos de SF 20 ml/kg, pero anticipas que el paciente está en shock refractario.

Se administra norepinefrina IV y se completa un tercer bolo de líquidos de SF 20 ml/kg. Una evaluación primaria repetida revela mejoras significativas y una estabilización gradual.

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Curso de estudio de caso de PALS

El paciente está recibiendo oxígeno suplementario por mascarilla con reservorio mientras continúas con la secuencia evaluar-identificar-intervenir del enfoque sistemático.

Se establece un acceso IV periférico y tu compañero se prepara para el traslado.

Según el protocolo de sepsis, se inicia un bolo de líquidos de SF dentro de los 15 minutos posteriores al reconocimiento del shock.

Se administran antibióticos IV de amplio espectro. Una evaluación primaria repetida revela signos persistentes de shock compensado.

Se administra un segundo bolo de líquidos de SF 20 ml/kg. Una evaluación primaria repetida revela signos persistentes de shock compensado. Inicias un tercer bolo de líquidos de SF 20 ml/kg, pero anticipas que el paciente está en shock refractario.

Se administra norepinefrina IV y se completa un tercer bolo de líquidos de SF 20 ml/kg. Una evaluación primaria repetida revela mejoras significativas y una estabilización gradual.

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