Caso de estudio de megacódigo de ACLS 10: intrahospitalario

Eres integrante del personal de salud y trabajas en el servicio de urgencias. Una mujer de 83 años con insuficiencia renal crónica llega en ambulancia refiriendo mialgia, náuseas y fatiga progresiva durante las últimas 48 h. Su última sesión de diálisis fue hace tres días. Una evaluación inicial rápida revela lo siguiente:

Signos vitales

• Frecuencia del pulso: 41 lpm
• Presión arterial: No medible
• Frecuencia respiratoria: No medible
• Temperatura: No medible

Examen físico

• Piel: Fría
• Cardiovascular: Pulsos radiales débiles de forma bilateral
• Respiratorio: Pulmones con murmullo vesicular conservado bilateralmente
• Neurológico: Débil, con respuesta

El algoritmo de bradicardia de ACLS 2020-2025 de la AHA tiene dos vías: observación e intervención.

Administras oxígeno suplementario, realizas un ECG de 12 derivaciones, monitorizas los signos vitales y estableces un acceso IV. Determinas que la paciente no está perfundiendo adecuadamente y decides administrar atropina 1.0 mg en bolo IV. Una verificación del ritmo revela bradicardia sinusal sin cambios. No hay cambios en la circulación espontánea.

El marcapasos transcutáneo no siempre está disponible, según quien atienda o el entorno. Ciertos fármacos se pueden administrar como alternativa al marcapasos transcutáneo en pacientes con bradicardia sinusal sintomática.

Mientras preparas el marcapasos transcutáneo, la paciente refiere una opresión súbita en el pecho y sensación de falta de aire. Una verificación del ritmo revela una conversión de bradicardia sinusal a un bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Un intento de estimular el ritmo con marcapasos no tiene éxito y una segunda verificación del ritmo revela una conversión de bloqueo auriculoventricular de tercer grado a fibrilación ventricular. La paciente ya no tiene pulso palpable.

Se administra una única descarga no sincronizada de 120 J y se inicia la RCP durante cinco ciclos. Tras cinco ciclos de RCP, una verificación del ritmo revela fibrilación ventricular sin cambios.

Se administra una única descarga no sincronizada de 200 J y se reanuda la RCP durante cinco ciclos. Durante el primer ciclo de RCP, administras epinefrina 1.0 mg IV en bolo. Tras cinco ciclos de RCP, una verificación del ritmo revela fibrilación ventricular sin cambios. Se administra una única descarga no sincronizada de 300 J y se reanuda la RCP durante otros cinco ciclos. Consideras administrar un fármaco antiarrítmico, pero el equipo de código te informa que la amiodarona no está disponible.

La lidocaína es un antiarrítmico de clase IB que aumenta el umbral de estimulación eléctrica del ventrículo, suprimiendo el automatismo de la conducción a través del tejido.

Se administra lidocaína 1.0-1.5 mg/kg y se reanuda la RCP durante cinco ciclos. Tras cinco ciclos de RCP, una verificación del ritmo revela una conversión de fibrilación ventricular a ritmo sinusal. La paciente ahora tiene pulso palpable y los signos vitales son FC 91 lpm, PA 106/70 mmHg, FR 6 rpm. Se observa un retorno de la circulación espontánea, pero la paciente permanece sin respuesta.

Entre otras acciones, has decidido implementar el manejo dirigido de la temperatura (MDT). Se debe alcanzar y mantener un rango óptimo de temperatura objetivo durante al menos 24 h después del paro cardíaco.