Megacódigo de ACLS 2: Bradicardia

La paciente está estable y actualmente asintomática. Aunque la frecuencia cardíaca/bradicardia es preocupante, en este momento no sabemos la etiología ni el tipo de bradicardia que tiene la paciente. Evita “tratar un número”. En este escenario tienes tiempo para reunir más información mientras evalúas continuamente a la paciente.

La paciente está actualmente estable y presenta bradicardia, específicamente un bloqueo cardíaco de segundo grado, tipo I (Wenckebach). Es razonable administrar atropina para intentar aumentar la frecuencia cardíaca. La cardioversión no está indicada. El marcapasos transcutáneo puede intentarse en pacientes inestables que no responden a la atropina. La adenosina no está indicada para la bradicardia y podría incluso empeorar los síntomas, ya que es un agente bloqueador del nodo AV que podría precipitar un bloqueo cardíaco completo o una bradicardia inestable/paro.

La paciente presenta bradicardia inestable. Se puede administrar atropina 1 mg, pero la paciente no ha respondido a esto y se debe iniciar el marcapasos transcutáneo. Aunque la paciente está inestable, el énfasis de ACLS está en CAB (circulación, vía aérea, respiración). La paciente mantiene actualmente la vía aérea y la respiración, y su problema principal es la bradicardia que causa una mala perfusión.

La respuesta es que la atropina se puede administrar como primera línea para la bradicardia. Se debe intentar el marcapasos transcutáneo para la bradicardia inestable. También se puede administrar epinefrina 2-10 mcg/minuto o se puede iniciar dopamina a 2-20 mcg/kg/minuto. El diltiazem es un bloqueador de los canales de calcio y un agente bloqueador del nodo AV que empeoraría el escenario. La amiodarona es un antiarrítmico que se usa en el tratamiento de ciertas taquicardias.

La tira de ritmo muestra asistolia. Este no es un ritmo desfibrilable. Inicia RCP y administra 1 mg de epinefrina cada 3-5 minutos, reevaluando después de cada ciclo de RCP.

Cuando aparece un ritmo organizado en el monitor durante una reanimación, el siguiente paso es comprobar si hay pulso. Un ritmo organizado no garantiza que el corazón esté bombeando sangre: puede tratarse de actividad eléctrica sin pulso (AESP), que se maneja con RCP continua y epinefrina, o de un retorno de la circulación espontánea. Comprobar el pulso durante la pausa de reevaluación, en no más de 10 segundos, permite distinguir entre ambas situaciones y decidir cómo continuar. La cardioversión sincronizada se reserva para taquiarritmias inestables con pulso, y la desfibrilación solo está indicada en ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso). Los líquidos IV no son el siguiente paso hasta confirmar si la paciente tiene pulso.

Las “H y T” son causas de paro que se deben considerar al tratar un paro cardíaco. H: hipotermia, ion hidrógeno (acidosis), hipoglucemia, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia. T: trombosis (infarto de miocardio o embolia pulmonar), taponamiento, neumotórax a tensión, trauma, toxinas.

Una vez que la paciente recupera el pulso, optimiza la oxigenación y la perfusión. Si la paciente permanece sin respuesta pero tiene pulso, considera el manejo dirigido de temperatura (MDT). Si la paciente recupera la conciencia y hay una alta sospecha de IAMCEST, se le debe llevar a cateterismo. Si no hay evidencia de IAMCEST (en este caso el ritmo inicial fue bradicardia pero sin elevación del ST), entonces se deben continuar los cuidados críticos avanzados, manteniendo la oxigenación y la perfusión y buscando la causa subyacente.