Megacódigo de ACLS 9: Taquicardia ventricular

Este paciente está estable y lo más probable es que tenga una taquicardia supraventricular, una forma común de taquicardia causada típicamente por un circuito de reentrada en el sistema de conducción. Esta afección se presenta con mayor frecuencia con un QRS estrecho; sin embargo, el intervalo QRS puede ser >120 ms en casos asociados con conducción aberrante o un bloqueo de rama fijo. Las maniobras vagales, como la de Valsalva o el masaje del seno carotídeo, bloquean la conducción en el nodo AV e interrumpen el sistema de reentrada, por lo que son una intervención inicial apropiada en estos pacientes. Los estudios han demostrado una tasa de conversión de la TSV a ritmo sinusal de hasta el 25%, en particular con la maniobra de Valsalva seguida de colocar a la persona en decúbito supino y elevarle pasivamente las piernas, como lo demostró el ensayo REVERT.

La TSV que es refractaria a las maniobras vagales debe tratarse con adenosina. La adenosina tiene una vida media extremadamente corta, de menos de 10 segundos. Debe administrarse mediante inyección rápida en una vena proximal grande, seguida de un lavado con 20 mL de solución salina normal y elevación de la extremidad. Los pacientes deben estar con monitorización continua de ECG durante la administración.

Como se ve aquí, es esencial advertir a los pacientes sobre los efectos secundarios importantes, aunque transitorios, antes de la inyección de adenosina; entre ellos, rubor, dolor torácico y dificultad para respirar. Si la dosis inicial de 6 mg no es eficaz, es apropiado dar una 2.ª e incluso una 3.ª dosis de adenosina de 12 mg. Si la adenosina sigue sin convertir la TSV después del 2.º y el 3.º intento, debes considerar otras etiologías, como el flutter auricular o una TSV no reentrante. Es importante recordar que pueden necesitarse dosis mayores (18 mg) en pacientes que consumen cantidades muy grandes de cafeína o toman teofilina, ya que estas disminuyen la eficacia de la adenosina. Por el contrario, quienes reciben la inyección en una vena central, tienen antecedentes de trasplante cardíaco o toman el antiepiléptico carbamazepina o el vasodilatador dipiridamol pueden necesitar dosis menores (3 mg).

Este paciente se ha vuelto agudamente inestable, con conversión de su ritmo a una taquicardia ventricular (TV). Los pacientes con TV monomórfica regular de complejo ancho y pulso palpable deben tratarse de inmediato con cardioversión sincronizada a 100 J.

El paciente ha seguido deteriorándose y ahora presenta una TV sin pulso. El mejor tratamiento inicial para un paro cardíaco presenciado es la administración de una descarga no sincronizada, también conocida como desfibrilación. Esto debe hacerse lo antes posible, ya que se ha demostrado que reducir el tiempo hasta la desfibrilación mejora las probabilidades de recuperar la perfusión y de supervivencia.

En víctimas adultas, la RCP ideal debe administrarse a 100-120 compresiones por minuto con una profundidad mínima de 5 cm. Las compresiones de más de 6 cm se han asociado con una mayor tasa de lesión iatrogénica. Es muy importante señalar que la RCP debe realizarse inmediatamente después de la desfibrilación, sin volver a comprobar el pulso. Las guías recomiendan continuar la RCP sin interrupción, con evaluación del pulso no más de cada 2 minutos.

Si después de dos minutos de RCP el análisis del ritmo revela una TV sin pulso persistente, debe administrarse una segunda descarga a la misma dosis bifásica (máxima).

Después de administrar una segunda descarga, el algoritmo de ACLS permite iniciar 1 mg de epinefrina por vía intravenosa cada 3-5 minutos. Es muy importante señalar que la vasopresina se eliminó por completo de este algoritmo en la última revisión de las guías.

Después de administrar una tercera descarga, el algoritmo de ACLS recomienda iniciar amiodarona a 300 mg en pacientes sin retorno de la circulación espontánea (RCE). Puede considerarse una dosis repetida de 150 mg si es necesario. Si la amiodarona no está disponible, se puede considerar la lidocaína a una dosis de 1-1.5 mg/kg para la primera dosis, seguida de una segunda dosis que sea la mitad de la primera (0.5-0.75 mg/kg).

La lesión neurológica es la causa más común de mortalidad en el paro cardíaco extrahospitalario, pero también contribuye de forma significativa a la mortalidad intrahospitalaria. Los estudios han demostrado que bajar la temperatura corporal central a 32-36 °C en las horas inmediatamente posteriores al paro cardíaco mejora los resultados neurológicos.

En ausencia de un documento de voluntades anticipadas que rechace específicamente esta intervención, todos los pacientes que no puedan seguir órdenes o mostrar movimientos intencionados después del RCE deben recibir manejo de su temperatura central.