Responder al shock

El objetivo del tratamiento del shock es asegurar que los tejidos y órganos reciban suficiente oxígeno. Para lograr esto, necesitamos que haya un buen nivel de oxígeno en la sangre, que llegue a los tejidos y que se mantenga dentro del sistema vascular. Así que, el enfoque del tratamiento del shock se basa en alcanzar estos tres objetivos clave. En términos concretos, esto implica restablecer la presión arterial y la frecuencia cardíaca adecuadas para la edad del paciente, recuperar un pulso normal, un llenado capilar adecuado y un estado mental óptimo, además de conseguir una diuresis de al menos 1 ml/kg por hora. El tratamiento del shock puede variar dependiendo de la causa subyacente.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

La forma principal de abordar el shock hipovolémico es añadiendo volumen extra. En el caso de los niños, se prefiere usar una solución cristaloide isotónica, como la solución salina normal o la solución de Ringer lactato, para la reanimación volumétrica. Aunque reponer volumen es bastante sencillo en adultos, hay que tener mucho cuidado al administrar líquidos intravenosos a niños y lactantes. Es crucial estimar con precisión la cantidad de volumen perdido (por ejemplo, la pérdida de sangre), el tamaño de la persona y el grado de déficit. Las recomendaciones actuales sugieren administrar 20 ml/kg de líquido en bolo durante 5 a 10 minutos y repetir según sea necesario. Si se presenta un shock hipovolémico (o hemorrágico), se deben administrar 3 ml de líquido por cada 1 ml de sangre que se estime perdida (proporción 3:1). Si la infusión de líquidos en bolo no mejora los síntomas del shock hipovolémico o hemorrágico, se debe considerar la administración inmediata de concentrado globular. Además, la albúmina puede ser una opción como expansor plasmático para aumentar el volumen intravenoso en situaciones de shock, traumatismos y quemaduras. Si la administración de líquidos en bolo no mejora los signos de shock hipovolémico hemorrágico, es necesario reevaluar el diagnóstico y descartar una hemorragia oculta (por ejemplo, en el tracto gastrointestinal). Las otras intervenciones buscan restablecer el equilibrio electrolítico (como ácido/base, glucosa, etc.).

SHOCK DISTRIBUTIVO

El tratamiento inicial del shock distributivo se centra en aumentar el volumen intravascular. La meta es ofrecer suficiente volumen para contrarrestar la redistribución inadecuada del volumen que ya existe. Al igual que en el shock hipovolémico, se administran 20 ml/kg de líquido en bolo durante 5 a 10 minutos, repitiendo según sea necesario. Después del tratamiento inicial, la terapia se ajusta según la causa del shock distributivo.

Shock séptico

En el shock séptico, por lo general, se necesita un manejo agresivo de líquidos. Los antibióticos intravenosos de amplio espectro son una intervención clave y deben administrarse lo más pronto posible. Además, puede ser necesaria una dosis de hidrocortisona (especialmente si hay insuficiencia suprarrenal) y vasopresores para mantener la presión arterial. Después de la reanimación con líquidos, se administran vasopresores si es necesario y según el tipo de shock séptico. A las personas con presión arterial normal generalmente se les da dopamina, el shock caliente se trata con norepinefrina y el shock frío con epinefrina. La transfusión de concentrado globular para elevar la hemoglobina por encima de 10 g/dL aborda la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno. A medida que se obtienen los resultados de los hemocultivos, se debe enfocar la terapia antibiótica en el microorganismo específico y sus patrones de resistencia.

Shock anafiláctico

La epinefrina intramuscular es el tratamiento de elección para el shock anafiláctico. En situaciones severas, puede ser necesaria una segunda dosis o su administración por vía intravenosa. También se puede administrar solución cristaloide con precaución. Recuerda que en el shock anafiláctico, la permeabilidad capilar puede aumentar bastante. Por eso, aunque es fundamental mantener la presión arterial, hay una buena posibilidad de que ocurran derrames en el tercer espacio y edema pulmonar. Los antihistamínicos y los corticosteroides pueden ayudar a reducir la respuesta anafiláctica. Si aparecen problemas respiratorios, considera usar salbutamol para facilitar la broncodilatación. En casos muy graves de shock anafiláctico, puede ser necesaria una infusión continua de epinefrina en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) o en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Shock neurogénico

El shock neurogénico es un reto clínico porque hay poca capacidad para corregir la lesión. Cuando las vías autonómicas en la médula espinal se lesionan, se produce una disminución de la resistencia vascular sistémica y se presenta hipotensión. Un pulso anormalmente bajo, o bradicardia, es un signo clínico de shock neurogénico. Por eso, el tratamiento se enfoca al principio en administrar líquidos: un bolo de 20 ml/kg en un lapso de 5 a 10 minutos; luego, se evalúa cómo responde el paciente. Si la hipotensión no mejora con la reanimación líquida, se necesitan vasopresores. Esta reanimación debe hacerse junto con una evaluación neurológica más exhaustiva y un plan de tratamiento.

SHOCK CARDIOGÉNICO

Dado que los niños con shock cardiogénico tienen problemas de contractilidad cardíaca, el objetivo principal del tratamiento es restaurarla. A diferencia de la mayoría de los otros tipos de shock, la reanimación con líquidos no es la intervención principal en el shock cardiogénico. A menudo, los medicamentos para mantener la contractilidad y reducir la poscarga son los tratamientos de primera línea. En personas normotensas, esto implica el uso de vasodilatadores y diuréticos (ambos disminuyen el volumen intravascular). La contractilidad se sostiene con inotrópicos. La milrinona se utiliza frecuentemente para reducir la resistencia vascular periférica. Cuando se necesita volumen adicional, se puede administrar líquidos de manera lenta y cuidadosa: de 5 a 10 mL/kg durante 10 a 20 minutos. Un cardiólogo pediátrico o un especialista en cuidados intensivos debe atender a los pacientes con shock cardiogénico.

SHOCK OBSTRUCTIVO

Las causas de shock obstructivo necesitan atención rápida y decisiva, ya que representan un riesgo grave para la vida. El taponamiento cardíaco requiere drenaje pericárdico. El neumotórax a tensión necesita descompresión con aguja y luego la colocación de un tubo torácico (toracostomía con tubo). Los cirujanos cardíacos pediátricos pueden tratar las anomalías vasculares y se pueden usar análogos de la prostaglandina E1 para mantener la permeabilidad del conducto arterioso en neonatos con lesiones que dependen del conducto. El tratamiento de la embolia pulmonar es principalmente de soporte, aunque el personal capacitado puede administrar agentes fibrinolíticos y anticoagulantes. El manejo de estas etiologías complejas está más allá del alcance de este manual.