- Vulnerabilidades fisiológicas y manejo térmico
- Manejo respiratorio, peso extremadamente bajo al nacer y nacimiento periviable
Manejo respiratorio, peso extremadamente bajo al nacer y nacimiento periviable
CPAP temprana frente a VPP
Para los bebés prematuros que respiran espontáneamente al nacer (incluso con cierto grado de dificultad respiratoria), la CPAP temprana es preferible a la VPP inmediata. Las unidades pulmonares prematuras que ya están parcialmente reclutadas pueden mantenerse abiertas con CPAP, evitando la lesión por insuflación causada por la apertura y el cierre alveolar repetidos bajo presión positiva. La intubación inmediata y la VPP en un bebé prematuro que respira espontáneamente causan una lesión pulmonar innecesaria.
Parámetros de la CPAP temprana:
- PEEP inicial: 5-8 cmH₂O
- Administración: reanimador con pieza en T, bolsa inflada por flujo o dispositivo de CPAP específico
- FiO₂: mezclada al 21-30%, titulada según los objetivos de SpO₂
La VPP está indicada para los bebés prematuros con apnea, esfuerzo respiratorio inadecuado o frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm. Cuando se requiere VPP, el reanimador con pieza en T es el dispositivo preferido porque administra una PIP y una PEEP constantes y preajustadas independientemente de la fatiga del proveedor o la variación en la técnica, una ventaja significativa para el frágil pulmón prematuro.
Las diferencias clave de manejo entre prematuros y bebés a término se resumen en la Tabla 16:
Parámetro | A término | Prematuro (<35 semanas) |
|---|---|---|
| FiO₂ inicial | 21% | 21-30% |
| Soporte respiratorio (si respira) | Observación / O₂ a flujo libre | CPAP temprana preferida |
| Dispositivo de VPP | Cualquier dispositivo | Reanimador con pieza en T preferido |
| PIP inicial | 20-25 cmH₂O | 20-25 cmH₂O (extremo inferior preferido) |
| Envoltorio térmico | No indicado de forma rutinaria | Envoltorio/bolsa de polietileno para <32 semanas |
| Ordeño del cordón | No recomendado | Puede considerarse a ≥28 semanas cuando el PDC no es factible |
Bebés con peso extremadamente bajo al nacer
Los bebés de menos de 1,000 gramos requieren precauciones adicionales más allá del enfoque estándar para prematuros. El surfactante temprano mediante INSURE (intubación-surfactante-extubación) o LISA (administración menos invasiva de surfactante a través de un catéter fino mientras el bebé permanece en CPAP) reduce la necesidad de ventilación mecánica.
La hipercapnia permisiva (tolerar una pCO₂ de 45-55 mmHg) es preferible a una ventilación agresiva dirigida a valores normales, ya que reduce la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Cada intervención debe realizarse de forma deliberada y suave; la fluctuación hemodinámica rápida por bolos de líquidos, aspiración vigorosa u oscilaciones de presión aumenta significativamente el riesgo de hemorragia intraventricular en esta población. El acceso por CVU es casi siempre necesario.
Nacimiento periviable (22-25 semanas de gestación)
Los nacimientos entre las 22 y las 25 semanas de gestación requieren un marco diferente al de la reanimación prematura habitual. Los valores de los padres son centrales; ten presente que los resultados a esta edad gestacional varían ampliamente, y las decisiones de reanimación deben tomarse en colaboración con la familia tras un asesoramiento prenatal preciso.
Por debajo de las 22 semanas, la reanimación generalmente no está indicada. Entre las 22 y las 24 semanas el enfoque es individualizado, guiado por la edad gestacional, el peso y los deseos de los padres. A partir de las 25 semanas, la reanimación generalmente está indicada. Los proveedores deben conocer las guías de periviabilidad de su institución y presentar a las familias los datos de supervivencia y morbilidad en un lenguaje sencillo, sin falsas certezas en ninguna dirección.
Bebés prematuros tardíos (34–36 6/7 semanas)
Los bebés prematuros tardíos se subestiman con frecuencia en cuanto al riesgo de reanimación. Pueden parecer similares a los bebés a término, pero tienen tasas significativamente más altas de dificultades en la transición respiratoria, hipotermia e hipoglucemia. Los prematuros tardíos que requieran cualquier reanimación deben monitorizarse con la misma vigilancia que los prematuros extremos en el periodo posnatal inmediato.
La vía de reanimación del prematuro se resume en la Figura 8.
Revisado médicamente por: Kim Murray, RN, MS., Educadora médica
